FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Adresat:

Galapagos spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

ul. Jordanowska 12, 04-204 Warszawa

Ja/My*, niniejszym informuję/informujemy* o moim/naszym* odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:

Nazwa (Tytuł)	Nośnik (BD/DVD)	Ilość	Indeks produktu lub kod EAN	numer zamówienia	data zamówienia

Data otrzymania rzeczy wynikających z umowy sprzedaży (RRRR-MM-DD): ...............-.........-.........

Imię i nazwisko konsumenta/przedsiębiorcy na prawach konsumenta odstępującego od umowy:

Adres konsumenta/przedsiębiorcy na prawach konsumenta odstępującego od umowy:

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

Podpis konsumenta/przedsiębiorcy na prawach konsumenta odstępującego od umowy:

..............................................................................................................

Data złożenia niniejszego oświadczenia: ..............................................................................................................

niepotrzebne skreślić